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Au sommaire:
Retex de ma première analyse de causes
Définir la méthode d’analyse des causes
Les faits ayant conduit à la non-conformité
Première séance d’analyse de causes
Pourquoi ça a fonctionné
Temps de lecture : 8 minutes
Pour aller plus loin ensemble:
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Retex de ma première analyse de causes
On a tous commencé quelque part. Dans un de mes jobs, j’ai été embauché deux semaines avant l’audit de renouvèlement de certification. Heureusement pour moi mon prédécesseur était encore en poste et on a pu préparer cet audit ensemble.
Puis l’audit a eu lieu, sur 5 jours très intenses. Un audit t’apprend énormément de choses sur une entreprise ! Tu découvres les collègues avec qui tu n’avais pas encore trop discuté, des secteurs du site que tu n’avais pas encore exploré ou l’étendue de la gamme des produits.
On a eu plusieurs non-conformités à cet audit. 2 pour être précis. Des mineures. Et j’ai donc organisé et mené mes premiers traitements de non-conformités. La partie dont je vais te parler un peu plus en détail c’est l’analyse des causes sur l’une de ces non-conformités. Parce qu’elle a été efficace et surtout bien perçue.
Définir la méthode d’analyse des causes
Dans les normes il n’y a pas de méthode imposée. Pour rappel en cas de non-conformité tu dois mettre en œuvre des corrections, évaluer le besoin d’analyser les causes et mettre en œuvre des actions correctives.
Bon dans le cas d’une non-conformité d’audit de certification, la question ne se pose pas, l’analyse de causes est incontournable et les actions correctives également.
Pour en revenir à la méthode, je suis parti sur quelque chose de classique:
Clarification du problème
Causes immédiates
Causes racines
Avec les outils associés: QQOQCP, diagramme d’Ishikawa, 5 Pourquoi.
C’était la méthode préconisée dans les procédures de l’entreprise, donc ça collait bien.
Les faits ayant conduit à la non-conformité
La non-conformité en question portait sur un contrôle produit. La première pièce de chaque série de production était isolée afin de contrôler une vingtaine de ses caractéristiques. Ces contrôles étaient confiés à un conducteur de ligne, une fonction technique à mi-chemin entre un super opérateur et un régleur. La conformité des résultats de ces contrôles permettait de valider le démarrage de la production.
L’auditeur a demandé au conducteur de ligne présent, appelons le Eric, de refaire certains des contrôles pour la production en cours. Or pour l’un d’entre eux, il n’a pas su ! Sachant qu’il était censé l’avoir fait le matin même…
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Première séance d’analyse de causes
Pour l’analyse de causes j’ai convié le conducteur, plusieurs chefs d’équipe et responsables de production, le responsable qualité production et le technicien qualité de cette ligne, ainsi qu’un responsable méthodes. Tous ensemble, pendant 2 heures, nous avons appliqué la méthode.
J’avais préparé le terrain sur la clarification du problème avec le QQOQCP afin de gagner du temps. Puis nous sommes passé à l’utilisation du diagramme Ishikawa aussi appelé 5M. Son but c’est d’identifier des causes directes de l’occurrence de la non-conformité sur les 5M :
Matière
Méthode
Milieu
Main d’œuvre
Matériel
Plusieurs hypothèses ont émergé et sur le M Main d’œuvre j’ai eu droit à un “Nan, mais Eric il bosse bien en général. Là il a fait n’importe quoi, c’est le stress de l’audit. Entretien de rappel des consignes et on le reforme au mode opératoire des contrôles première pièce.”
J’ai dit stop immédiatement.
Tu vois pourquoi ?
Pas parce que les actions proposées n’étaient pas pertinentes. Mais parce qu’on n’en était pas là ! Le diagramme d’Ishikawa sert à identifier des causes d’occurrence, aussi appelées causes immédiates. C’est à dire ce qui s’est passé juste avant la non-conformité. Ce n’est pas la cause profonde ou racine. Or c’est celle-là qu’il s’agit d’identifier et sur laquelle on veut travailler. Donc tant qu’on n’y est pas, ça signifie qu’on n’a pas assez bien compris le problème pour réfléchir aux actions. Donc on ne le fait pas. Simple.
Retour sur l’Ishikawa avec donc plusieurs pistes. La principale que nous avons retenue était la méconnaissance du mode opératoire de ce contrôle. Et c’est seulement après l’accord des participants sur ce point, que nous sommes passés à la recherche des causes racines : pourquoi Eric ne connaissait-il pas ce mode opératoire alors qu’il occupait ce poste ?
Nous avons appliqué la méthode des 5 pourquoi et plusieurs branches de causalité sont apparues, entrainant de longues discussions. Si bien que l’heure tournant, la séance a touché à sa fin, sans que nous ayons abouti à un consensus concernant l’identification des causes racine.
Le responsable de production m’a dit : ”c’est bien que tu aies organisé cette séance, c’était utile de réfléchir au problème. Je pense que tu as ce qu’il faut pour répondre à l’auditeur, fais-moi juste relire le plan d’action avant de lui envoyer.”
What ?
Mais non !
On n’a pas terminé sur l’analyse des causes mon coco !
En réponse j’ai invité l’ensemble du groupe à remettre le couvert pour une deuxième séance, avec l’objectif d’aller au bout des choses. Le timing de réponse aux non-conformités d’audit de certification étant serré, on s’est revus 2 jours plus tard. Et on a fini le boulot.
Je te fais grâce du détail mais nous avons identifié la cause racine : confier des tâches critiques de validation de la conformité du produit à des collaborateurs sans maitrise de leur acquisition de compétence pour ces opérations, ni de vérification et réévaluation périodique de ces compétences.
Il en a découlé un chantier de fond de création d’un référentiel de compétences interne pour cette fonction, avec un parcours d’acquisition mêlant théorie, tutorat et pratique, puis aboutissant à la délivrance d’une qualification interne valable 3 ans.
Pourquoi ça a fonctionné
Le travail sur cette non-conformité m’a marqué de par son contexte, mais aussi et surtout parce que le responsable qualité du secteur m’a dit quelque chose en aparté quand on avait terminé.
Je m’en souviens encore : “Ah la vache, ça c’est de la résolution de problème ! D’habitude on fait plus expéditif, mais là au moins, on n’a pas fait semblant ! Ça fait du bien, merci et bienvenue dans la boîte !”
Voyons de plus près les facteurs qui ont permis ce résultat :
La composition du groupe de travail.
Nous étions nombreux et diversifiés, représentatifs des fonctions impactées : qualité, méthodes, production. Ne fais surtout pas d’analyses de causes seul dans ton bureau.Faire valider la description du problème (QQOQCP).
Démarrer le travail par la relecture, ensemble, puis compléter et reformuler si besoin : ceci permet que chacun s’approprie et comprenne bien le problème. C’est d’autant plus important si des personnes ne sont pas rattaché directement au secteur impacté et n’ont pas participé à l’audit.Refuser de faire des raccourcis sur la méthode.
Quand on est à l’étape identification des causes, on identifie les causes et on ne part pas sur les actions. Si dans une méthode il y a des étapes c’est qu’il y a une bonne raison. Alors on les respecte. Nous, qualiticiens, sommes garant du respect des méthodes qui ont fait leurs preuves.Prendre le temps nécessaire.
Ce point est difficile et d’ailleurs le responsable de production a pensé que 2 heures suffisaient. Non. Si on n’a pas terminé, on continue en replanifiant. Attention à la tentation de finir seul alors que ça avait bien commencé en collectif. Terminer avec le groupe est primordial pour qu’il y ait acceptation et appropriation des conclusions et donc des actions décidées (et des responsabilités de leur pilotage : coucou le pilote qui n’a pas donné son avis et qui ne fera jamais l’action qu’on lui a confiée ! 🙋♂️).
Finalement à y regarder de plus près il y a une autre raison, plus fondamentale, qui nous a permis de mettre le doigt sur les vraies causes et de travailler à leur éradication. C’est la volonté de régler vraiment le problème et de ne pas seulement clôturer la non-conformité de l’audit.
Car ce sont deux choses différentes. Clôturer une non-conformité cela nécessite de fournir dans les temps impartis un livrable comprenant des éléments d’analyse de cause, d’action immédiate et d’actions correctives. C’est un document, un rapport d‘audit. On peut lui faire dire ce qui nous arrange. On apporte ensuite la preuve de réalisation des actions annoncées.
Régler en profondeur un problème, cela implique d’aller au bout des choses et de faire ce qui est pertinent, jusqu’au bout, pour qu’il ne se reproduise pas. En l’occurrence le traitement de cette non-conformité a duré plus d’un 1 an. On a compris qu’on avait un problème de fond. On a été ambitieux dans sa résolution. Les actions ont largement débordé du cadre de résolution de la non-conformité d’audit. Mais ça demande de mettre les pieds dans le plat et de vouloir les y mettre.
Se fixer l’objectif de comprendre réellement ce qui s’est passé pour empêcher que cela ne se reproduise, au lieu de travailler de façon court-termiste à clôturer la non-conformité, c’est finalement viser le bon objectif et c’est ce qui permet de solder pour de bons les problèmes et d’avancer.
On en reste là pour aujourd’hui et je te dis à bientôt !
Benoit
PS : si tu connais quelqu’un qui apprécierait de me lire, fais-lui suivre ce mail :
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